日期

周一 月 日

周二 月 日

周三 月 日

周四 月 日

周五 月 日

服务教师姓名

缺席学生姓名

（如有多名，均需记录，如无可不写）

缺席原因及有无联系班主任和家长落实情况

（如有多名，均需按第二行中记录的顺序记录）

授课内容记录

（简略记录，如：作业辅导、个别指导、读本阅读等等）

其它突发情况记录

（如无可不写）